刑事自诉状样式

【刑事自诉状样式】

刑事自诉状

自诉人：张××，男，××年××月××日生，居民身份证号码：××××××××，汉族，住××市××区××路××号，电话：×××××。

被告人：王××，男，××年××月××日生，居民身份证号码：××××××××，汉族，住××市××区××路××号，电话：×××××。

案由：×××××××××（被告人被控告的罪名）。

诉讼请求：追究被告人×××刑事责任。

事实与理由：

王××（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。）

证据和证据来源，证人姓名和住址：×××（主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据，证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）

此致       

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自诉人：×××（本人签名）

××××年××月××日

附：1.本诉状副本×份。

2.证据材料××份。

【填写说明】

大小为Ａ４纸，用黑色或蓝黑色墨水笔书写或打印，副本及证据材料应被告人人数提交，被告人出生年月日不详者可写其年龄。